בקשה לאישור לימודי חוץ במסגרת חינוך מיוחד

פרטי מגיש הבקשה:

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

סלולרי (חובה)

הרשות המבקשת: (חובה)

שם יו"ר ועדת שיבוץ: (חובה)

פרטי התלמיד/ה לשיבוץ:

שם פרטי של התלמיד/ה: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

מספר תעודת זהות: (חובה)

תאריך לידה: (חובה)

מין: (חובה)

דרגת כיתה: (חובה)

זרם: (חובה)

שנת לימודים: (חובה)

פרטי ההורים:

שם מלא של הורה 1: (חובה)

טלפון נייד: (חובה)

שם מלא של הורה 2:

טלפון נייד:

שם ההורה: (חובה)

תעודת זהות: (חובה)

מצהיר בזה על הסכמתי המוחלטת והבלתי חוזרת לוותר על סודיות ומסמיך בזה את אגף החינוך במוא"ז חבל מודיעין לפנות ל: ביה"ס/ שפ"ח/ גורם מקצועי אחר לבקש, לקבל וכן למסור כל מידע בעניין בני/בתי: (חובה)

הלומד/ת בביה"ס: (חובה)

בכיתה: (חובה)

תאריך: (חובה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הערה: במקרה של הורים פרודים או גרושים - על הרשות המבקשת לדאוג להסדרת קבלת הסכמת שיבוץ משני ההורים.

פרטי המסגרת המבוקשת:

אפיון מגבלות 1: (חובה)

אפיון מגבלות 2: (חובה)

סוג המסגרת המבוקשת: (חובה) גן חנ"מ לעיכוב התפתחותי גן תקשורת כיתת חנ"מ לקויות למידה - ממ"ד כיתת חנ"מ לקויות למידה - ממלכתי כיתת חנ"מ נפשי – רגשי - ממלכתי כיתת תקשורת – ממלכתי בי"ס לחנ"מ - מישרים

דרגת הגן/כיתה: (חובה)

העלאת מסמכים:

בקשת שיבוץ רשות: (חובה)

החלטת ועדת זכאות: (חובה)

שאלון תפקוד עדכני/ שאלון הפנייה: (חובה)

אבחון 1: (חובה)

אבחון 2:

מסמכים נוספים:

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

בקשה לאישור לימודי חוץ במסגרת חינוך מיוחד - מועצה אזורית חבל מודיעין

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

בקשה לאישור לימודי חוץ במסגרת חינוך מיוחד - מועצה אזורית חבל מודיעין

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד