אישור הורים להערכה/אבחון פסיכולוגי/ת

לכבוד
השירות הפסיכולוגי החינוכי
מועצה אזורית חבל מודיעין
טל': 03-9712729, מייל: shapach@Modiin-Region.Muni.il

תאריך: (חובה)

פרטי הילד:

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

תעודת זהות: (חובה)

שם גן/בית הספר בו הוא/היא לומד/ת: (חובה)

כיתה:

שם המפנה:

פרטי ההורה:

שם הורה 1: (חובה)

שם הורה 2:

שם משפחה הורה 1: (חובה)

שם משפחה הורה 2:

אימייל הורה 1: (חובה)

אימייל הורה 2:

טלפון הורה 1: (חובה)

טלפון הורה 2:

במידה ויש הורה נוסף - על שני ההורים לחתום ביחד או לחוד.

אנא סמנ/י: (חובה) במידה ואני הורה יחידני/ת, ידוע לי כי ללא המצאת מסמך של אפוטרופוס יחיד או צילום תעודת לידה של הילד/ה, השירות הפסיכולוגי חינוכי לא יוכל לבצע תהליך אבחוני.

העלאת קבצים עבור הורים יחידניים (תעודת לידה / מסמך משפטי / תעודת פטירה)

אנא סמנ/י: (חובה) הריני מאשר/ת להעביר מידע מצוות הגן/בית הספר לשירות הפסיכולוגי חינוכי (שפ"ח) של חבל מודיעין. כמו כן, הריני מאשר/ת לפסיכולוג/ית מטעם השפ"ח לבצע הערכה פסיכולוגית לבני/בתי.

אנא סמנ/י: (חובה) ידוע לי כי ההערכה הפסיכולוגית תערך ע"י פסיכולוג/ית מומחה/ית או מתמחה או פרקטיקנט/ית לפסיכולוגיה חינוכית או על ידי עובד/ת השרות הפסיכולוגי חינוכי בחבל מודיעין, המלווה בהדרכה ובחתימת פסיכולוג/ית מומחה/ית

אנא סמנ/י: (חובה) המידע שנמסר על-ידי נמסר בהסכמתי וברצוני המלאים וידוע לי שישמר במאגרי המידע של המועצה או של גורם אחר מטעמה. ידוע לי ואני מסכימ/ה כי המידע ישמש את השירות הפסיכולוגי חינוכי בחבל מודיעין לצורך טיפול בנושא הערכות פסיכולוגיות. ידוע לי כי לא חלה עלי חובה חוקית למסירת המידע וכי באפשרותי לבקש לתקן את המידע אודותיי, הנמצא בידי המועצה בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981.

חתימת הורה 1: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימת הורה 2:

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אישור הורים להערכה/אבחון פסיכולוגי/ת

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

לכבוד
השירות הפסיכולוגי החינוכי
מועצה אזורית חבל מודיעין
טל': 03-9712729, מייל: shapach@Modiin-Region.Muni.il

האם דף זה עזר לך?

אישור הורים להערכה/אבחון פסיכולוגי/ת

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

לכבוד השירות הפסיכולוגי החינוכי מועצה אזורית חבל מודיעין טל': 03-9712729, מייל: shapach@Modiin-Region.Muni.il

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד

לכבוד
השירות הפסיכולוגי החינוכי
מועצה אזורית חבל מודיעין
טל': 03-9712729, מייל: shapach@Modiin-Region.Muni.il