הורים יקרים, אנא מלאו את הפרטים בטופס באופן מלא וברור

חלק א'

1. פרטי המבקשים:

אם:

מצב אישי:

 

אב:

מצב אישי:

 

פרטי חשבון בנק:

 

כתובת מגורים:

 
האם מטופלים דרך הרווחה?
 
אם עובדת?
 
אב עובד?
 
שמות הילדים עבורם מוגשת הבקשה:
שם הילדתעודת זהותשם ביה"ססכום לתשלום

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

מסמכים שיש לצרף לצורך בדיקת זכאות להנחה:

 

בקשה שתוגש ללא כל המסמכים הנ"ל לא תידון בוועדה

Browser not supported