הנני  הח"מ,
 

עורך/ת כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי לרישום / ביטול רישום / העברה (חובה) שדה חובה
שם התלמיד/התעודת זהותשם מוסד נוכחייישוב
 
הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי : (נא לסמן x  בריבוע המתאים):
 
הנני אפוטרופוס החוקי/ת של הקטין ואחראי/ת לחינוכו במשותף עם: (חובה) שדה חובה
הנני מצהיר כי הרישום/ביטול הרישום/העברה נעשה בהסכמת האחראי הנוסף ועל דעתו/ה. (יש לצרף צילום תעודת זהות ומכתב הסכמה של האחראי הנוסף). (חובה) שדה חובה
ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום/ ביטול הרישום/ העברה. (לצרף תצהיר).
הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון. ידוע לנו כי אם יימצא שהנמסר אינו אמת – רשאית הרשות לבטל/לשנות את הרישום או ההעברה.
הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת בתי הספר על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם המידע לא יעודכן בתוך 14 ימים מזמן השינוי – רשאית מוא"ז חבל מודיעין לבטל/לשנות את הרישום או ההעברה. (חובה) שדה חובה

Browser not supported